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[null,null,null,null,null,"FORMULAIRE DE DEMANDE D'INTERVENTION\n DU FONDS DE SOLIDARITE POUR LE LOGEMENT"]
["Direction de la Solidarité\nDirection de l'Insertion et de l'Habitat\nService de l'Habitat",null,null,null,null,null,"TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNE\nCe formulaire est à compléter en ligne et                                   à imprimer pour envoi au service de l'Habitat"]
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["1 DEMANDE = 1 FORMULAIRE",null,null,null,null,null,null,null,null,"RESERVE AU SERVICE DE L'HABITAT"]
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[null,null,null,null,null,null,null,"Date de reception du dossier :"]
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[]
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[null,null,null,null,null,null,null,"Décisions relatives à l'aide au maintien"]
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["Nom de l'organisme demandeur : ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nom du demandeur :"]
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["Service : ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prénom du demandeur :"]
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["Situation familiale (liste déroulante)",null,null,null,null,null,null,"N° allocataire CAF/MSA :"]
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["COMPOSITION DU FOYER (toute personne présente au foyer, y compris le demandeur)"]
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["LOGEMENT ACTUEL (avant proposition de logement en cas de demande d'accès)"]
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["Date d'entrée dans les lieux : "]
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["Statut d'occupation : "]
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["Montant du loyer hors charges locatives : ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Montant des charges locatives :"]
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["Montant de la Réduction de Loyer Solidaire si bailleur social :"]
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["TYPE DE RESSOURCES (liste déroulante)",null,"DEMANDEUR","CONJOINT","AUTRE",null,"DEBUT",null,null,null,null,"FIN"]
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["Pension de retraite complémentaire"]
["Pension d'invalidité"]
["Pension de réversion",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nombre de parts (à compléter) :"]
["AAH et complément"]
["Allocations familiales",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"QF (calcul automatique) :",null,null,null,null,{"$f":"IFERROR(((C122-C151))/(X111),\"\")","v":""}]
["Complément familial"]
["Alloc.soutien familial"]
["PAJE"]
["Compl.lib.choix mod.garde."]
["Bourses scolaire si locataire en titre",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"CALCUL DU TAUX D'EFFORT"]
["Pension alimentaire perçue",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Loyer + charges locatives- allocation logement *100"]
["Autre à préciser :",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Total des ressources"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taux d'effort (calcul automatique) :",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IFERROR(((C136+C137-C124))/(C122-C151),\"\")","v":""}]
["TOTAL (1)",null,{"$f":"+SUM(C97:F121)","v":0}]
[]
["APL ou AL"]
["AEEH et complément"]
["Alloc. Comp. Tierce Pers."]
["Prest. Comp. Handicap"]
["Alloc. Pers. Autonomie"]
["Alloc. Rentrée Scolaire"]
["Complément du Mode de Garde"]
["Bourses scolaire si étudiant étranger"]
[]
["CHARGES DU MOIS DE LA DEMANDE"]
[]
[null,null,"Montant",null,null,null,null,"CREDITS ET IMPAYES (Hors dette locative)"]
["Loyer sans les charges",null,null,null,"NATURE (découvert bancaire, factures, crédits…)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Montant total",null,null,null,"Montant mensuel ",null,null,null,null,"Réglé"]
["Charges locatives",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Oui",null,"Non"]
["Accession à la propriété"]
["Charges de copropriété"]
["Électricité"]
["Gaz"]
["Chauffage (fioul, bois…)"]
["Eau"]
["Assurance habitation"]
["Assurance véhicule",null,null,null,null,null,null,"DETTES LOCATIVES OU CHARGES DE COPROPRIETE"]
["Mutuelle santé",null,null,null,"NATURE",null,null,null,null,null,"Date début impayé",null,null,"Montant dette",null,null,null,null,"Date début apurement",null,"Date fin apurement",null,null,"Remboursement mensuel"]
["Autres assurances"]
["Téléphone portable",null,null,null,"Loyer + charges loc"]
["Internet (box)",null,null,null,"Loyer"]
["Transport",null,null,null,"Charges locatives"]
["Pension alimentaire versée",null,null,null,"Charges de copro"]
["Plan Banque de France mensuel",null,null,null,"Frais d'huissier"]
["Autre, à préciser",null,null,null,"Total",null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"SUM(N148:R152)","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"SUM(X148:Z152)","v":0}]
["TOTAL ",null,{"$f":"+SUM(C136:C153)","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"SUM(Total1,Total2,Total3)","v":0},null,null,"DOSSIER DE SURENDETEMENT"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"SUM(SUMIF($J$100:$N$110,\"Pension alimentaire\",$O$100:$R$110),SUMIF($S$100:$W$110,\"Pension alimentaire\",$X$100:$Z$110))","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"NbPersonnes","v":0}]
[]
[]
[null,null,null,"AIDES SOLLICITEES"]
[null,null,null,"Cocher les aides demandées"]
[]
["Aide à la recherche de logement (uniquement pour les publics prioritaires)"]
["Type et nature : "]
[]
["Nombre de pièces (liste déroulante)"]
[]
["Communes envisagées :"]
[]
[]
[]
[]
[]
["Particularités à prendre en compte :"]
[]
["Aides à l'accès au logement"]
[]
["NATURE DE L'AIDE",null,null,null,"MONTANT DEMANDE"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Aides complémentaires à l'accès au logement pour public prioritaire FSL"]
[]
["NATURE DE L'AIDE",null,null,null,"MONTANT DEMANDE"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Aides au maintien dans le logement"]
[]
["NATURE DE L'AIDE",null,null,null,"MONTANT DE L'IMPAYE",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"MONTANT DEMANDE"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,"MONTANT DE LA FACTURE",null,null,"MONTANT DEMANDE",null,null,null,null,null,null,"MONTANT DEMANDE A UN AUTRE ORGANISME",null,null,null,null,null,"MONTANT DEMANDE AU BENEFICIAIRE"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["EXPOSE DE LA SITUATION\nExposé de situation à rédiger sous forme de phrases courtes et synthétiques, voire sous forme de tirets"]
[]
["PROBLEMATIQUE"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
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[]
[]
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[]
["PLAN D'INTERVENTION GLOBAL"]
[]
[]
[]
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[]
["AVIS MOTIVE DU PROFESSIONNEL"]
[]
[]
[]
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[]
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[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Fait à :",null,null,{"$f":"CONCATENATE(\"Date : \",IF(DateRef=\"\",\"\",CONCATENATE(,TEXT(DATE(YEAR(DateRef),MONTH(DateRef),DAY(DateRef)),\"jj/MM/aaaa\"))))","v":"Date : "},null,null,null,null,null,null,{"$f":"CONCATENATE(\"Signature : \",IF(AS=\"\",\"\",AS))","v":"Signature : "}]
[]
[]
[]
[]
[]
["PIECES COMPLEMENTAIRES SOLLICITEES SELON LES AIDES SOLLICITEES"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie réservée au Service de l'Habitat"]
[]
[]
["Pour une aide à la recherche de logement : "]
[]
["Pour une demande d'aide à l'accès dans le logement :"]
[null,null,null,"(Annexe 1)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Annexe 2"]
[]
[]
["Pour une demande d'aide impayé locatif dans le parc public :"]
[]
["Pour une demande d'aide impayé locatif dans le parc privé :"]
[]
[null,null,null,"(Annexe 3)"]
["Pour une demande d'aide d'apurement relogement dans le parc public"]
[null,null,null,"(Annexe 1)"]
[]
["Pour une demande d'aide pour les charges de copropriété sous plan de sauvegarde :"]
[]
[]
[]
["Pour une demande d'aide au maintien dans le logement :"]
["Energie, éléctricité, gaz, eau, assainissement"]
[null,null,null," énergie",null,"(Annexe 4)",null,null,null,"eau",null,"Annexe 6"]
[]
[]
["                   Combustible"]
[]
[]
["Pour une aide en internet, téléphonie :"]
[null,null,"Annexe 5"]
[]
[]
[null,null,null,"Dossier à envoyer à \nDépartement de la Moselle\nDirection de la Solidarité\nDirection de l'Insertion et de l'Habitat\nService de l'Habitat\n1 rue du Pont Moreau\nCS 11096 57036 Metz Cedex 1"]
[]
[]
[]
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[]
["Règlement Général de Protection des Données : Les informations recueillies par le Département de la Moselle font l'objet d'un traitement informatique sécurisé. Conformément au cadre juridique sur la protection des données personnelles en vigueur (Règlement Général de Protection des Données et Loi informatique et Libertés modifiée), vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification, de limitation des informations qui vous concernent. Vous pouvez également définir le sort de vos données après votre décès. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, sauf si ce droit a été écarté par une disposition législative. L'ensemble de ces demandes doit être adressé, en justifiant de votre identité, par voie postale à l'adresse suivante : Hôtel du département - M. le Délégué à la protection des données - 1 rue du Pont Moreau - C.S. 11096 - 57036 METZ Cedex 1 ou par mail à l'adresse dpo@moselle.fr\nVous pouvez également introduire une réclamation auprès de la CNIL (3, place Fontenoy - TSA 80715 - 75334 Paris Cedex www.cnil.fr)"]

{"sheet":"Parametres","index":1,"n_rows":9,"n_cols":6,"rows_kept":9,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[0,0,0,1],[5,0,5,3]]}
["Nombre de parts"]
["1 personne",1.4,null,null,null,1.4]
["2 personnes",1.8,null,null,null,1.8]
["Par personne à charge supplémentaire",0.5,null,null,null,0.5]
[]
["Tranches - quotient familial"]
["QF bas : < ou égal à",406.99,null,null,null,406.99]
["QF moyen : de",{"$f":"QFBas+1","v":407.99},"à",667.99,null,667.99]
["QF haut : de",{"$f":"QFMoyen2+1","v":668.99},"à",813,null,813]

{"sheet":"Listes","index":2,"n_rows":28,"n_cols":6,"rows_kept":28,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["Ressources PEC","Ressources non PEC","Charges mensuelles","Parenté","Situation","Fournitures"]
["AAH et complément","APL ou AL","Loyer sans les charges","Ascendant","Travailleur indépendant","Alloc. Logement"]
["Alloc.soutien familial","AEEH et complément","Charges locatives","Conjoint","Salarié","APL"]
["Allocation chômage ARE","Alloc. Comp. Tierce Pers.","Accession à la propriété","Conjointe","Demandeur d'emploi indemnisé","Alloc.Educ.Enf.Handicapé"]
["Allocation de Solidarité Spécifique","Prest. Comp. Handicap","Charges de copropriété","Enfant","Demandeur d'emploi non indemnisé","Autres fournitures"]
["Allocation Temporaire d'Attente","Alloc. Pers. Autonomie","Électricité","Enfant hors foyer","Inactif","Eau"]
["Allocation pour Demandeur d'Asile","Alloc. Rentrée Scolaire","Gaz","Enfant placé","Scolarisé ou étudiant","Alloc. Pers. Autonomie"]
["Allocations familiales","Complément du Mode de Garde","Chauffage (fioul, bois…)","Fille de Madame"]
["Autre à préciser :","Bourses scolaire si étudiant étranger","Assurance habitation","Fille de Monsieur"]
["ASPA",null,"Assurance véhicule","Fille du couple"]
["Bourses scolaire si locataire en titre",null,"Mutuelle santé","Fils de Madame"]
["Compl.lib.choix mod.garde.",null,"Assurance vie","Fils de Monsieur"]
["Compl.libre choix d'act.",null,"Autres assurances","Fils du couple"]
["Complément familial",null,"Eau","Frère/ Sœur"]
["Indemnité ou Rente AT",null,"Téléphone portable","Genre/ Bru"]
["Indemnité de maladie",null,"Internet (box)","Mère"]
["Indemnité de stage",null,"Transport","Père"]
["Indemnité maternité",null,"Pension alimentaire versée","Neveu/ Nièce"]
["PAJE",null,"Plan Banque de France mensuel","Oncle/Tante"]
["Pension alimentaire perçue",null,"Autre, à préciser","Parent hors domicile"]
["Pension de retraite",null,null,"Petit-enfant"]
["Pension de retraite complémentaire",null,null,"Tiers"]
["Pension de réversion",null,null,"Colocataire"]
["Pension d'invalidité",null,null,"Autre"]
["Prime d'activité"]
["R.S.A."]
["Rente AT"]
["Salaire"]

{"sheet":"Annexe 1","index":3,"n_rows":49,"n_cols":5,"rows_kept":49,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[0,2,2,6],[48,0,48,6],[42,4,42,6],[18,0,18,6],[19,0,20,6],[22,3,22,4],[25,0,25,6],[27,2,27,3],[29,3,29,4],[31,3,31,4],[33,1,33,2],[33,4,33,5],[35,5,35,6],[41,1,41,2],[3,0,3,6],[4,0,4,6],[15,0,16,2],[15,4,15,6],[6,0,6,6],[7,0,9,6],[11,0,11,6],[13,0,13,6]]}
[null,null,"FONDS DE SOLIDARITE POUR LE LOGEMENT\nFICHE DE PROPOSITION DE LOGEMENT SANS ENGAGEMENT"]
[]
[]
["Fiche à renseigner obligatoirement par le bailleur"]
["(Toute demande incomplète sera retournée)"]
[]
["NOM ET PRENOM DU LOCATAIRE"]
[]
[]
[]
[]
["BAILLEUR"]
["Nom et prénom/ Nom de l'organisme : "]
[]
["Adresse  : ",null,null,null,"Téléphone : "]
[]
[]
[]
["ADRESSE DU LOGEMENT PROPOSE"]
[]
[]
[]
["Date d'entrée dans le logement : "]
[]
[]
["CARACTERISTIQUES DU LOGEMENT"]
[]
[" - Montant du loyer nu : "]
[]
[" - Montant des charges locatives : "]
[]
[" - Estimation de l'aide au logement : "]
[null,"Fourchette : ",null,null,"Montant moyen : "]
[]
[" - Type de chauffage (gaz, éléctrique, bois, fuel…) :"]
[]
[]
[" -Typologie (nombre de pièces) : "]
[]
[]
[]
["Fait le : ",null,null,null,"Signature du bailleur : "]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Ce document est à renvoyer au service de l'Habitat"]

{"sheet":"Annexe 2","index":4,"n_rows":49,"n_cols":7,"rows_kept":49,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[0,3,2,9],[48,0,48,9],[37,6,40,9],[24,0,24,9],[27,0,27,3],[29,0,29,9],[32,0,34,5],[32,6,34,9],[36,1,36,3],[13,0,13,9],[15,2,15,8],[17,2,17,5],[19,0,20,9],[22,4,22,5],[22,8,22,9],[6,0,6,9],[8,2,8,9],[10,0,11,4],[10,6,11,9]]}
[null,null,null,"ATTESTATION DE NON RESTITUTION OU\n DE RESTITUTION PARTIELLE DU DEPOT DE GARANTIE"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,"Fiche à renseigner par le bailleur privé"]
[]
[]
["LE BAILLEUR"]
[]
["Nom et Prénom :"]
["Adresse : ",null,null,null,null,null,"Téléphone : "]
[]
[]
[]
["LE LOCATAIRE"]
[]
["Nom et Prénom : "]
[]
["Téléphone"]
["Adresse du logement concerné par la fin de bail : "]
[]
[]
[]
["Date de signature du bail : ",null,null,null,null,null,"Date de fin de bail : "]
[]
["DEPOT DE GARANTIE"]
[]
["Montant : "]
[]
[]
["RESTITUTION DU DEPOT DE GARANTIE"]
[]
["Motif : ",null,null,null,null,null,"Montant restitué : "]
[]
[]
[]
[]
["Date : ",null,null,null,null,null,"Signature du bailleur :"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Ce document est à renvoyer au service de l'Habitat"]

{"sheet":"Annexe 3","index":5,"n_rows":50,"n_cols":9,"rows_kept":50,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[0,3,2,9],[4,2,4,9],[49,0,49,9],[48,4,48,9],[42,0,42,3],[42,4,42,7],[42,8,42,9],[43,0,43,3],[43,4,43,7],[43,8,43,9],[44,0,44,3],[44,4,44,7],[44,8,44,9],[45,0,46,9],[47,1,47,3],[35,0,36,3],[35,4,36,6],[35,8,36,9],[38,0,38,9],[39,0,41,3],[39,4,39,9],[40,4,41,7],[40,8,41,9],[21,3,21,4],[27,0,27,9],[32,0,32,9],[33,0,34,3],[33,4,34,7],[33,8,34,9],[3,2,3,9],[17,3,17,4],[5,0,5,9],[6,2,6,6],[8,0,9,6],[8,8,9,9],[11,0,11,9],[12,2,12,8],[14,0,14,6],[14,8,14,9],[16,0,16,9]]}
[null,null,null,"FONDS DE SOLIDARITE POUR LE LOGEMENT\nIMPAYE LOCATIF\nAUPRES D'UN BAILLEUR PRIVE"]
[]
[]
[null,null,"Fiche à renseigner par le bailleur privé"]
[null,null,"(Toute demande incomplète sera retournée)"]
["LE BAILLEUR"]
["Nom et Prénom : ",null,null,null,null,null,null,null,"Téléphone : "]
["Adresse : ",null,null,null,null,null,null,"Courriel :"]
[]
[]
[]
["LE LOCATAIRE"]
["Nom et Prénom : "]
["Adresse : ",null,null,null,null,null,null,null,"Téléphone :"]
[]
[]
["LE LOGEMENT"]
["Motant du loyer nu : ",null,null,null,null,"Date de signature du bail : "]
[]
["Montant des charges locatives :",null,null,null,null,"Type de logement :"]
[]
["Numéro allocataire CAF : ",null,null,null,null,"Type de chauffage : "]
[]
["Montant de l'allocation de logement : "]
[null,null,null,null,null,"Estimation du montant mensuel : "]
[]
[]
["LA GARANTIE DE PAIEMENT DES LOYERS"]
[]
[]
[]
[]
["LA DETTE LOCATIVE (à la date de la demande)"]
["Montant de la dette locative AVANT le plan d'apurement ",null,null,null,"Le plan d'apurement mis en place le ",null,null,null,"Montant de la dette APRES la mise en place du plan d'apurement"]
[]
[]
[]
[]
["VERSEMENTS EFFECTUES AU COURS DES 3 DERNIERS MOIS"]
["DATE ",null,null,null,"VERSEMENTS EFFECTUES PAR LE LOCATAIRE"]
[null,null,null,null,"LOYER + CHARGES",null,null,null,"SOMMES SUPPLEMENTAIRES VERSES AU TITRE DU PLAN D'APUREMENT"]
[]
[]
[]
[]
["Joindre impérativement les copies du bail et du courrier envoyé au locataire notifiant la dette, le décompte détaillé de la dette locative et le RIB du bailleur"]
[]
["Date : ",null,null,null,"Signature du bailleur : "]
[]
["Ce document est à renvoyer au service de l'Habitat"]

{"sheet":"Annexe 4","index":6,"n_rows":105,"n_cols":10,"rows_kept":105,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[98,9,100,9],[99,1,100,4],[95,5,96,7],[95,8,96,8],[97,1,97,4],[97,5,100,7],[98,8,100,8],[0,2,3,9],[59,0,59,2],[61,0,61,9],[63,1,64,8],[65,7,65,9],[4,0,4,9],[45,5,45,9],[20,0,21,9],[13,0,17,1],[14,2,15,6],[17,4,17,6],[34,2,34,4],[39,5,40,9],[40,0,42,1],[40,2,42,4],[41,5,42,9],[80,0,80,9],[85,1,86,9],[89,0,91,9],[93,1,94,9],[47,0,48,9],[66,0,68,9],[70,0,74,1],[71,2,72,7],[74,4,74,7],[76,1,78,9],[87,5,88,9],[82,0,83,9],[24,7,24,9],[28,5,28,7],[29,0,30,4],[29,5,32,9],[32,3,32,4]]}
[null,null,"FONDS DE SOLIDARITE POUR LE LOGEMENT \nFICHE NAVETTE ENERGIE"]
[]
[]
[]
["Partie à remplir par le travailleur social et à faire parvenir au distributeur"]
["Concernant une demande d'aide financière relative à une fourniture liée au logement"]
["Cocher la cas correspondante : "]
[]
[]
[]
[]
["Date d'envoi de la FICHE NAVETTE au DISTRIBUTEUR :"]
[]
["TRAVAILLEUR SOCIAL",null,"NOM : ",null,null,null,null,"Cachet : "]
[]
[]
[]
[null,null,"Téléphone :"]
[]
[null,"J'informe le distributeur suivant : "]
[]
[]
[]
[null,"Que j'effectue une demande d'aide auprès de la commission suivante : "]
[]
[]
[null,"En faveur de : "]
[]
["Nom et prénom : ",null,null,null,null,"Adresse : "]
[]
[]
[]
["Téléphone (en accord avec l'intérressé) : "]
[]
["N° de référence client : "]
[]
[]
[]
[null,"Pour la facture : (ou le cas échéant pour certains combustibles, le devis)"]
["Date : ",null,"Montant total : ",null,null,"Montant de l'aide envisagée (sous réserve de la décision de la commission) :"]
[]
[]
[]
[]
[null,"Rubrique à compléter obligatoirement :"]
[null,"*Règlement du solde : Montant"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,"IMPORTANT : la démarche assortie d'une demande de :"]
[]
[]
[]
[]
["TOURNEZ SVP POUR Réponse "]
[]
["Partie à remplir par le distributeur et à faire parvenir au travailleur social"]
[]
[null,"REPONSE"]
[]
["Date de renvoi de la FICHE NAVETTE au travailleur social :"]
["Pour le gaz et l'électricité c'est à compter de cette date que court le délai de deux mois pendant lequel les distributeurs s'engagent à interrompre leurs poursuites et à rétablir ou maintenir les fournitures le cas échéant. "]
[]
[]
[]
["DISTRIBUTEUR",null,"Personne chargée du dossier : ",null,null,null,null,null,"Cachet : "]
[]
[]
[]
[null,null,"Téléphone :"]
[]
[null,"J'ai pris connaissance que le FSL destiné aux personnes les plus défavorisées sera saisi par le travailleur social demandeur, dès récéption de ma présente réponse, en faveur de mon client : "]
[]
[]
["Nom Prénom : "]
[]
["Adresse :"]
[]
[]
[]
[null,"Conformément à la charte \"Solidarité énergie\" et à la demande du travailleur social, je m'engage à : "]
[]
[]
[]
["Jusqu'à réception de la décision de la commission saisie qui me sera notifiée par le Département de la Moselle dans le cadre du FSL et par le travailleur social pour les autres dispositifs : "]
[]
[]
[]
[null,"Dans cette attente, je vous informe des éléments suivants relatifs à la dette de ce client : "]
[]
[null,null,null,null,null,"Montant total de la dette : ",null,null,"Dont : "]
[]
["Date :",null,null,null,null,null,null,null,"Montant :","Frais de relance de retard"]
[]
["Date et montant de chacune) :"]
[]
[]
["Observations : "]
[]
["Fait à ",null,null,null,"Date : ",null,null,null,"Cachet et signature : "]

{"sheet":"Annexe 5","index":7,"n_rows":72,"n_cols":9,"rows_kept":72,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[61,5,63,9],[66,5,67,9],[68,5,69,9],[59,0,63,4],[66,0,69,4],[36,0,36,3],[37,0,38,9],[47,0,47,5],[48,0,49,9],[50,0,50,9],[42,0,43,9],[45,0,46,9],[52,0,52,4],[52,5,52,9],[55,5,58,9],[55,0,58,4],[17,0,17,9],[20,0,20,9],[21,2,21,9],[27,0,28,9],[24,0,25,9],[31,0,31,8],[44,0,44,3],[44,4,44,7],[44,8,44,9],[40,0,40,9],[34,0,34,9],[35,0,35,9],[0,4,2,9],[3,0,3,9],[4,8,4,9],[5,3,5,7],[7,2,7,7],[4,0,4,6],[32,0,33,9],[11,0,11,9],[30,0,30,9],[9,2,9,7],[5,8,9,9],[14,3,14,9],[16,1,16,9],[18,2,18,9],[15,0,15,9]]}
[null,null,null,null,"FONDS DE SOLIDARITE LOGEMENT\nFICHE DE LIAISON TELEPHONIE"]
[]
[]
["Prise en charge des dettes de services de télécommunications Orange/ Département de la Moselle \nConvention 2021-2023"]
["Service instructeur CD/CCAS/ travailleur social",null,null,null,null,null,null,null,"Service instructeur Orange"]
["Monsieur, Madame : ",null,null,null,null,null,null,null,"fsl.orange@orange.com"]
[]
["Adresse mail : "]
[]
["N° Téléphone : "]
[]
["1. A remplir par LE SERVICE INSTRUCTEUR du Département (envoi à  fsl.orange@orange.com)"]
["Cette demande concerne : "]
[]
["Nom et prénom du client : "]
[]
["Adresse :"]
[]
["N° de téléphone : "]
[]
["Montant global des dettes du client, à la date de récéption de la demande par le Service Instructeur "]
["(joindre facture) : "]
[]
["Commentaires : / Date et visa du Service Instructeur : "]
[]
[]
["Adresse à préciser si différente du service instructeur pour retour par Orange du pavé 2 : "]
[]
[]
[]
["2. A remplir par ORANGE (en retour au Service Instructeur du Département ou à l'adresse indiquée en 1)"]
["Montant de la dette locative à la réception de la fiche de liaison par Orange : "]
[]
[]
["Date limite de retour de la décision du Conseil Départemental (1 mois après la date de réception de la demande par le CD)"]
[]
["Commentaires / Date et Visa Orange :"]
[]
[]
[]
["3. A remplir par LE SERVICE INSTRUCTEUR du Département (envoi à  fsl.orange@orange.com)"]
["Montant effacement de dette décidé par le Département : "]
[]
[]
["Commentaires : "]
[]
[]
["Date et visa Service Instructeur"]
[]
[]
["PROCESSUS DE PRISE EN CHARGE D'UNE DEMANDE D'AIDE AUX IMPAYES"]
[]
["Conseil Départemental",null,null,null,null,"Orange"]
["Etape 1 :",null,null,null,null,"Etape 2 :"]
[]
["Communication à Orange de la fiche de liaison complétée par les coordonnées du client, dans les 24 à 48 heures après avoir reçu le Demandeur.",null,null,null,null,"A réception de la fiche de liaison, Orange met les services téléphoniques du client en service restreint local, ou en interdiction d’appels sortants, protège le client de la résiliation."]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,"Etape 3 : "]
[]
[null,null,null,null,null,"Retour de la fiche de liaison au Département, complétée du montant des dettes du client (joindre facture)"]
[]
[]
["Etape 4 :",null,null,null,null,"Etape 5 :"]
[]
["Dans un délai de 30 jours maximal, retour de la fiche de liaison à Orange indiquant le montant d'effacement des dettes du client décidé par le Département",null,null,null,null,"Annulation des dettes du client, correspondant au montant décidé par le Département. "]
[]
[null,null,null,null,null,"Rétablissement en service régulier des services de télécommunication du client. "]
[]
[null,null,null,null,null,"Mise à jour administrative du dossier client. "]
[null,null,null,null,null,"Relance du client si dette restante"]

{"sheet":"Annexe 6","index":8,"n_rows":90,"n_cols":10,"rows_kept":90,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[0,2,3,9],[4,0,4,9],[9,0,13,1],[10,2,11,6],[13,4,13,6],[5,0,5,9],[28,2,28,4],[32,5,33,9],[33,0,35,1],[33,2,35,4],[16,0,17,4],[20,7,20,9],[22,5,22,7],[23,0,24,4],[23,5,26,9],[26,3,26,4],[34,5,35,9],[38,5,38,9],[62,1,64,9],[66,0,66,9],[68,0,69,9],[47,0,47,2],[50,0,50,9],[52,1,53,8],[54,7,54,9],[56,0,60,1],[40,0,41,9],[79,1,80,4],[76,8,78,8],[79,9,80,9],[57,2,58,7],[60,4,60,7],[77,1,78,4],[71,1,72,9],[73,5,74,7],[73,8,74,8],[75,1,75,4],[75,5,80,7],[79,8,80,8],[76,9,78,9]]}
[null,null,"FONDS DE SOLIDARITE POUR LE LOGEMENT \nFICHE NAVETTE EAU"]
[]
[]
[]
["Partie à remplir par le travailleur social et à faire parvenir au distributeur"]
["Concernant une demande d'aide financière relative à une facture d'eau"]
[]
["Date d'envoi de la FICHE NAVETTE au DISTRIBUTEUR :"]
[]
["TRAVAILLEUR SOCIAL",null,"NOM : ",null,null,null,null,"Cachet : "]
[]
[]
[]
[null,null,"Téléphone :"]
[]
[null,"J'informe le distributeur d'eau suivant : "]
[]
[]
[]
[null,"Que j'effectue une demande d'aide auprès de : "]
[]
[]
["Nom et prénom : ",null,null,null,null,"Adresse : "]
[]
[]
[]
["Téléphone (en accord avec l'intérressé) : "]
[]
["N° de référence client : "]
[]
[]
[null,"Pour la facture : "]
["Date : ",null,"Montant total : ",null,null,"Montant de l'aide envisagée (sous réserve de la décision de la commission) :"]
[]
[]
[]
[]
[null,"Rubrique à compléter obligatoirement :"]
[null,"*Règlement du solde : Montant"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["TOURNEZ SVP POUR Réponse "]
[]
[]
["Partie à remplir par le distributeur et à faire parvenir au travailleur social"]
[]
[null,"REPONSE"]
[]
["Date de renvoi de la FICHE NAVETTE au travailleur social :"]
[]
["DISTRIBUTEUR",null,"Personne chargée du dossier : ",null,null,null,null,null,"Cachet : "]
[]
[]
[]
[null,null,"Téléphone :"]
[]
[null,"J'ai pris connaissance que le FSL sera saisi par le travailleur social demandeur, dès réception de ma présente réponse, en faveur de mon abonné direct : "]
[]
[]
["Nom Prénom : "]
[]
["Adresse :"]
[]
[]
[]
[null,"Dans cette attente, je vous informe des éléments suivants relatifs à la dette de ce client : "]
[]
[null,null,null,null,null,"Montant total de la dette : ",null,null,"Dont : "]
[]
["Date :",null,null,null,null,null,null,null,"Montant :","Part distributeur (distribution de l'eau et/ou collecte traitement des eaux usées)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"Montant :","Part organismes publics et collectivités (Collectivités locales, TVA, FNDAE, Agence de l'eau)"]
[]
[]
["Date et montant de chacune) :",null,null,null,null,null,null,null,"Montant :","Frais de relance - de retard"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Observations : "]
[]
["Fait à ",null,null,null,"Date : ",null,null,null,"Cachet et signature : "]